(Orangtua/Wali Calon Peserta Didik Baru )

SMA/ SMK

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap Orang Tua :

.................................................................................................................

2. Nama Calon Peserta Didik :

.................................................................................................................

3. Alamat Rumah :

.................................................................................................................

Kp/Jl : ................................................................................................................

RT/RW/Kelurahan :.................................................................................................................

Kecamatan : .................................................................................................................

Kabupaten/Kota :.................................................................................................................

Titik Koordinat : .................................................................................................................

4. Nomor Kartu Keluarga :

.................................................................................................................

5. Nomor Telepon/Hand Phone :

.................................................................................................................

6. Jalur Pendaftaran :

.................................................................................................................

7. Pilihan Sekolah (Jumlah pilihan diisi sesuai ketentuan jalur)

Pilihan 1 :

.................................................................................................................

Pilihan 2 :

.................................................................................................................

Pilihan 3 :

..................................................................................................................

MENYATAKAN

Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran persyaratan PPDB ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun khusus PPDB adalah sesuai aslinya.

Bahwa saya tidak akan mengubah pilihan sekolah setelah data pendaftaran disetujui oleh sekolah tujuan dan ditampilkan pada portal PPDB.

Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap menyuap dan / atau perbuatan yang melawan Hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman berupa pembatalan penerimaan peserta didik baru atau sanksi lain menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya.

.........................., .............................. 2024

Yang membuat pernyataan,

Bermaterai 10.000

( ..................................................... )

Demikian contoh surat tanggung jawab mutlak orang tua PPDB. Semoga bermanfaat!(*)

Baca berita update TribunPriangan.com lainnya di Google News